GRUPO SINAL

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* Campos obrigatórios

Dados pessoais do segurado

* Nome:

* Data de Nascimento:

Estado Civil:

* Sexo:

RG:

Orgão Exp.

Data Exp:

* CPF/CNPJ:

* Telefone residencial:

Telefone celular:

Telefone comercial:

* Primeira habilitação:

* Profissão:

* E-mail:

Principal Condutor

Segurado sera o principal condutor?

Sim

* Nome:

* Data de Nasc.:

Estado Civil:

Sexo:

RG:

Orgão Exp.

Data Exp:

CPF/CNPJ:

* 1ª Habilitação:

* Profissão:

* Telefone residencial:*

Telefone celular:

Telefone comercial:

Questionário / Perfil
* Relação com o segurado?
* Reside:
Residência própria?	Sim
Possui filhos?	Sim
Idade dos filhos:
Existe condutores entre 17 e 26 anos?	Sim
Utiliza o veículo para:
Utiliza o veículo para ir ao trabalho?	Sim
* Quilometragem média:
Reside e trabalha no mesmo município?	Sim
Estacionamento

Dados do Veículo
*Marca:
*Modelo:
* Ano Fabricação:
* Ano Modelo:
* Cor:
Placa:
Chassi:
Alienado:
* Combustível:
Opcionais:	Air bag Alarme Ar condicionado Câmbio automático Banco de couro Básico Blindado CD player Direção hidráulica Espelho elétrico Farol de neblina Freios ABS Rodas de liga leve Trava elétrica Térmico Traseiro Toca-fitas Teto solar Vidro elétrico
Banco:
Nº Fiscal:
Data de Saída:

Dados Seguro Anterior / Renovação
Seguradora Anterior:
Nº Apólice Anterior:
Nº CI:
Fim Vigênc.:
Últimos 2 anos, veíc. furt./sinistros ?	Sim

Informações Complementares
* Forma de Pagamento:
*Tipo de Pagamento:
Observações:
	Autorizo o envio de informativos e publicidade

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